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O que oferecer diante do final?
21 de outubro de 2015

A justificativa do juiz Edson Fachin na última segunda feira (19/10) de liberar um medicamento não testado para o tratamento de uma paciente cuja narrativa indicava estar em “estado terminal” foi recebida pelos profissionais que lidam com cuidados paliativos de forma tão dolorosa que se tornou impossível ficarmos em silêncio.

Antes de mais nada, é muito importante perguntar: o que se nomeia por “estado terminal”, expressão que vem sendo usada repetidamente pela justiça? Do ponto de vista clínico, sabe-se que se trata de um termo que causa confusão, pois é usado para nominar fases diferentes da evolução de uma doença.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), uma doença terminal é aquela que progride a despeito de tratamento específico e que cursa sem controle. Por outro lado, seu portador pode estar aparentemente muito bem e sobreviver a esta condição por meses ou anos, desde que receba atenção adequada e proporcional, com foco no controle dos sintomas e na sua qualidade de vida.

O tratamento que tem por objetivo esse cuidado essencial para portadores de doença terminal é, desde 1975, chamado de cuidados paliativos. Em 1990 ele foi oficialmente recomendado pela OMS como um dos pilares fundamentais da assistência ao doente com câncer. Em 2002 a recomendação se estendeu a toda e qualquer doença  ou condição de vulnerabilidade que possa ameaçar a continuidade da vida. Em 2014 a OMS reconheceu que 40 milhões de pessoas no mundo necessitam desta assistência e, por isso, passou a recomendar aos países que implementem políticas públicas que incluam o cuidado paliativo na atenção integral à saúde. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível e deve abranger doentes de todas as idades. Paliar é possível e imperioso para pacientes nessa condição.

No final da evolução dessas doenças, a pessoa entra numa fase bem descrita pela medicina como fase final da vida, quando se instala uma cadeia de eventos relacionados à sua condição e que, de forma irreversível, levará o doente à morte. Esse processo costuma durar dias ou semanas, dependendo do comportamento natural da doença em curso. Nesse período, o cuidado paliativo é essencial para ajudar a minimizar o sofrimento do doente, através do controle impecável dos sintomas, da preservação da identidade da pessoa, e da família, por meio do acolhimento aos familiares que sofrem com o afastamento do ente querido.

Medicamentos específicos para o controle da dor, ditos analgésicos, devem ser usados de forma competente e segura para minimizar a dor física. Outros medicamentos são usados para controlar sintomas igualmente importantes. Decisões são tomadas a cada momento, sempre contemplando o bem-estar da pessoa e levando em consideração sua história de vida. Uma equipe de vários profissionais muito bem treinados se esmera para oferecer o melhor cuidado. E a morte pode se tornar um evento suave, que encerra de forma natural uma história de vida.

Nas duas fases descritas o doente jamais deve ser enganado. Ele nunca deve ser alvo de tratamentos experimentais ou não testados, sob o risco de agravo de sintomas – salvo se, de sã consciência e de forma esclarecida, concordar em participar de estudos clínicos bem conduzidos, cujos resultados auxiliem no desenvolvimento de novas perspectivas de tratamento. Esses estudos são avaliados e aprovados por um comitê de ética em pesquisa. Ainda assim, os pacientes devem ser muito bem paliados e protegidos de possíveis efeitos do medicamento, sob a responsabilidade de assistência médica responsável e coerente. Falsas expectativas servem apenas para ampliar o sofrimento emocional de todos.

No dia 6 de outubro a Unidade de Inteligência da revista The Economist divulgou um importante estudo sobre a assistência devida a pessoas em fase final da vida. Trata-se de um conjunto de indicadores que resulta num Índice de Qualidade de Morte, que varia de 0 a 100 pontos. Aplicado a 80 países de todos os continentes, o índice revela que o Brasil atinge pobres 42,5 pontos, o que nos coloca em posição de número 42 entre os 80 países estudados e numa das piores condições na América.

Essa desonrosa posição está diretamente relacionada à rara oferta de cuidados paliativos aos que adoecem e morrem por doenças crônicas em nosso país. Calcula-se que, das supostas 950 mil mortes anuais por essas doenças, apenas 0,3% recebam alguma forma de atenção desta natureza. Pelo que sabemos, estes poucos pacientes foram assistidos com cuidados paliativos nas últimas horas de vida, indicando desconhecimento de profissionais de saúde e sociedade acerca das muitas possibilidades deste tratamento no curso da doença, em conjunto com medidas que visem seu controle.

A correção desta grave distorção demanda esforços absolutamente alcançáveis, que resultam numa equação positiva em termos de custos para o sistema de saúde, em todos os níveis:

  • É necessário formar equipes capacitadas para essa assistência. O ensino dos cuidados paliativos deve ser incorporado na grade curricular do curso de graduação de todos os profissionais da área da saúde. Trata-se de uma condição essencial para que a atenção aconteça de forma natural, como em qualquer outra área básica da medicina.
  • Medicamentos eficientes para o controle da dor e de outros sintomas precisam ser disponibilizados em todo o território nacional. No entanto, a maioria dos municípios brasileiros ainda não oferece o acesso necessário a eles. Hospitais não disponibilizam analgésicos mais potentes e profissionais não sabem prescrevê-los.
  • Uma política bem formulada que coloque o cuidado paliativo como elemento fundamental na rede de saúde em todos os níveis: atenção primária, assistência domiciliária, unidades ambulatoriais, hospitais gerais, hospitais especializados em doenças ameaçadoras da vida e unidades de atendimento para doentes em fase final da vida, quando necessárias.

Porém, nada disso terá valor enquanto não formos capazes de dialogar com os brasileiros de forma correta e aberta sobre o tema. Enquanto os cidadãos ainda forem surpreendidos por decisões judiciais que reafirmem o preconceito e o desespero diante do enfrentamento de uma doença terminal. Enquanto falsas esperanças forem enaltecidas e as palavras forem usadas de forma inadequada.

Muito sofrimento desnecessário será perpetuado à quase totalidade de pessoas que morrem no Brasil e que poderiam ser assistidas de forma adequada, proporcional, respeitosa e baseada na ciência durante todo o curso de sua doença, com o compromisso de todos os profissionais envolvidos. O custo desse sofrimento é imensurável para um povo.

A Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), entidade que reúne os profissionais envolvidos nesta prática desde 2005, reafirma seu compromisso com o desenvolvimento dos cuidados paliativos no Brasil e pede aos magistrados que, em seus atos, defendam as boas práticas relacionadas à terminalidade da vida. O cuidado paliativo representa, neste tempo, o direito inalienável do ser humano à assistência adequada e à dignidade, defendidas na Constituição Federal.

Maria Goretti Maciel é médica de família, diretora do Serviço de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos

Estudo mostra que chances de uma morte tranquila são três vezes maiores para pacientes de demência com diretivas antecipadas de vontade
24 de março de 2014

Um estudo recente publicado no periódico PLOS One mostrou que pacientes de demência em fase terminal  que residem em casas de repouso mostram bem menos medo e ansiedade em relação à morte se eles tiverem seu testamento vital.

Os pesquisadores analisaram respostas coletadas em 89 casas de repouso na Bélgica, com foco nos cerca de 200 residentes que tinham demência quando vieram a óbito. Os residentes que haviam completado as diretivas antecipadas de vontade eram três vezes mais propensos a experimentar menos medo e ansiedade em seus últimos dias, segundo o estudo. Os pesquisadores chegaram a essa conclusão baseados nas respostas de familiares, obtidas por meio de uma escala específica de avaliação.

O item “ter uma ordem de não-ressuscitar” foi particularmente relacionado a um processo de morte mais calmo, segundo os responsáveis pelo estudo. Já a existência de um documento com ordens por escrito do clínico geral não tinha nenhuma associação com esse aspecto do processo da morte, assim como a comunicação verbal entre enfermeiras e pacientes e/ou familiares.

O estudo não foi desenhado para determinar por que as diretivas antecipadas de vontade têm um efeito emocional positivo em pacientes terminais, mas os investigadores ofereceram algumas explicações possíveis. Uma delas é o fato de os familiares, certos de que seu ente querido estava recebendo o tipo de cuidado preferido, projetavam uma maior sensação de calma ao residente. Outra razão é o efeito causado por uma diretiva antecipada de vontade: ao desenvolvê-la, inicia-se um processo psicológico que ajuda o paciente a morrer em paz.

Considerando que apenas 17,5% dos residentes nesse estudo tinham diretivas antecipadas de vontade, o estudo conclui que o testamento vital deveria ser mais comum e que o processo de planejamento antecipado deve começar o mais cedo possível para pessoas com demência.

Fonte: eHospice

Regional Sudeste da ANCP lança Ciclo de Cinema e Reflexão no Rio
19 de março de 2014

20 milhões de pessoas necessitam de Cuidados Paliativos, diz Organização Mundial da Saúde
28 de fevereiro de 2014

Apenas uma em cada dez pessoas que precisam de Cuidados Paliativos – ou seja, de tratamento para o alívio da dor, sintomas e estresse causados por doenças sérias e crônicas – recebe este atendimento no mundo hoje. Esta é a conclusão do Atlas Global de Cuidados Paliativos na Terminalidade da Vida, publicado pela Organização Mundial da Saúde e pela ONG Worldwide Palliative Care Alliance (WPCA), no final de janeiro.

Cuidados Paliativos incluem, além do alívio da dor e de outros sintomas físicos, a atenção a sofrimentos psicossociais e emocionais e o apoio à família até a fase do luto. “A assistência paliativa é realizada por equipe multiprofissional, liderada por um médico, e composta por, no mínimo, um enfermeiro, um psicólogo, um assistente social e um fisioterapeuta”, explica a Dra. Maria Goretti Sales Maciel, presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), entidade brasileira que faz parte da WPCA.

Segundo a OMS, a cada ano mais de 20 milhões de pessoas necessitam de Cuidados Paliativos ao final de suas vidas no mundo todo. Cerca de 6% destas são crianças. O número total estimado é de 40 milhões, incluindo os pacientes no estágio inicial da doença.

Para a agência, o mundo ainda está focado no combate e prevenção a patologias endêmicas e transmissíveis, como a malária, a dengue, a tuberculose e a AIDS. “Com o envelhecimento da população, está na hora do governo investir também em políticas públicas voltadas para a terminalidade da vida e para doenças não transmissíveis como o câncer, as demências e as patologias cardiovasculares”, afirma a Dra. Goretti.

“Os Cuidados Paliativos no Brasil avançam de maneira constante e sólida, porém em um ritmo lento”, avalia a médica. “Temos cadastrados, no diretório da ANCP, cerca de 80 serviços de Cuidados Paliativos de todas as regiões do Brasil. No entanto, cada um está em uma etapa de desenvolvimento”, informa.  “Em  sua maioria, são iniciativas de profissionais de saúde empenhados em melhorar a assistência oferecida a seus pacientes”, explica. “Está na hora destas iniciativas serem reconhecidas e de se tornarem oficiais”.

Este é o apelo que faz também a Organização Mundial da Saúde ao solicitar de seus estados membros que integrem os Cuidados Paliativos aos seus sistemas de saúde. “No Brasil, atualmente, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos está conversando com o Ministério da Saúde sobre este assunto. A pauta inclui acesso a medicamentos essenciais, formação de recursos humanos e modelos de assistência no âmbito do SUS”, explicou. “Acreditamos que medidas concretas devam ser aplicadas a partir de 2015”, salientou.

O Atlas de Cuidados Paliativos na Terminalidade da Vida pode ser baixado do link: http://www.who.int/nmh/publications/en/

Entidades médicas anunciam Dia Nacional de Advertência e Protesto
28 de fevereiro de 2014

Fonte: Conselho Federal de Medicina

No próximo dia 7 de abril (Dia Mundial da Saúde), entidades médicas de todo o país organizam o Dia Nacional de Advertência e Protesto aos Planos de Saúde. A data será marcada por atos públicos contra os problemas que afetam o setor suplementar de saúde e deverá ainda convergir com o início das mobilizações da categoria no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), também previsto para abril. Além de reivindicarem a recomposição de honorários, as entidades médicas defendem o fim da intervenção antiética das operadoras na autonomia profissional e a readequação da rede credenciada, para que seja garantido o acesso pleno e digno dos pacientes à assistência contratada.

A deliberação foi promovida durante encontro da Comissão Nacional de Saúde Suplementar (Comsu), realizada na última sexta-feira (14) na sede da Associação Paulista de Medicina (APM). Em ato simbólico, as operadoras de planos de saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reguladora do setor, receberam cartão amarelo por ainda não atenderem plenamente o pleito dos médicos. Segundo o coordenador do grupo e 2º vice-presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), Aloísio Tibiriçá, a saúde suplementar cresce cerca 4% ao ano em quantidade de beneficiários e, por isso, é preciso ter sua rede credenciada ampliada e seus prestadores de serviço valorizados.

“Temos um compromisso com a sociedade e nosso papel é alertar e denunciar a insatisfação dos médicos e dos pacientes com esse setor que hoje é um dos líderes em reclamações nos órgãos de defesa do consumidor. Às vezes, pedimos um exame que demora meses para ser feito, o que pode comprometer o nosso atendimento. Queremos mobilizar todo o Brasil neste dia de protesto”, afirmou Tibiriçá.

Reivindicações – Será o quarto ano consecutivo em que os médicos se mobilizam em prol de melhorias no setor. Desta vez, a categoria definiu quatro itens de reivindicação que exprimem o histórico de lutas das entidades médicas. Além do reajuste adequado dos valores das consultas e procedimentos – tendo como referência a Classificação Brasileira de Honorários e Procedimentos Médicos (CBHPM) em vigor –, a classe cobra da ANS uma nova contratualização e hierarquização dos procedimentos médicos baseadas nas propostas das entidades médicas nacionais apresentadas desde abril de 2012. O fim da intervenção antiética dos planos de saúde na autonomia da relação médico-paciente e a readequação da rede credenciadatambém serão bandeiras da mobilização.

Para o dia 7 de abril, está prevista a realização de atos públicos como assembleias, caminhadas, concentrações, dentre outras formas de manifestação. O formato será definido pelas Comissões Estaduais de Honorários Médicos, compostas pelas Associações Médicas, Conselhos Regionais de Medicina, Sindicatos Médicos e Sociedades Estaduais de Especialidades. Em caso de suspensão temporária de atendimentos eletivos, os pacientes serão atendidos em nova data, que será informada.

Durante o encontro em São Paulo, também foi divulgada uma carta aberta à ANS, aos médicos e à sociedade, assinada pelas três entidades nacionais – Associação Médica Brasileira (AMB), CFM e Federação Nacional dos Médicos (Fenam). No documento, os médicos criticam a proposta de resolução normativa da Agência, que pretende induzir “boas práticas entre operadoras e prestadores”, sem, no entanto, contemplar ou reproduzir as discussões e demandas sobre a contratualização. Se editada na forma original, afirmam os médicos, a norma poderá agravar ainda mais os conflitos no setor.

Confira abaixo a íntegra da Carta Aberta e leia mais sobre o assunto em Proposta da ANS não atende aos médicos:


CARTA ABERTA À ANS, AOS MÉDICOS E À SOCIEDADE

Os médicos, por meio de suas entidades representativas nacionais, tornam pública sua posição contrária ao conteúdo da Resolução Normativa expressa na Consulta Pública 54/2013, proposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A formatação final desta Consulta Pública não contemplou ou reproduziu as discussões e demandas sobre contratualização, levadas à ANS pelos médicos desde abril de 2012, quando se iniciaram as discussões.

A temática proposta não atende ao previsto na Agenda Regulatória da própria ANS para 2013/2014, no que diz respeito aos médicos, e não resolve os conflitos entre operadoras e prestadores médicos na Saúde Suplementar. Pelo contrário, nomeada de “boas práticas”, cria uma maior interface de problemas.

A ANS foge de seu dever legal de mediar a relação entre os agentes do setor, não produzindo a necessária segurança jurídica que se daria através de uma real contratualização.

A ANS propõe soluções chamadas de “boas práticas”, que beneficiarão os planos de saúde, e tenta, nesta proposta de Resolução, impedir o recurso dos médicos à Justiça, direito fundamental na democracia.

Assim, face ao item três da Agenda Regulatória da ANS – “relacionamento entre operadoras e prestadores” –, constatamos a exclusão dos itens dos prestadores médicos na solução proposta. Portanto, sem sua incorporação na discussão, veremos editada pela Agência uma norma que, de forma unilateral, não atende aos médicos e não oferece a necessária segurança ao atendimento final dos nossos pacientes.